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哈荔田教授临证经验
                                   2014-08-19 11:36
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  (一)治疗崩漏补脾益肾是关键 崩漏一证其因多端,病机复杂,每每气血同病,累及多脏。哈老认为先天藏精之肾与后天生化之源脾胃是病机关键所在。正如清•叶天士所说:“夫奇经,肝肾主司为多,而冲任隶属阳明,阳明久虚,脉不固摄,有开无阖矣。”治疗崩漏应首先调理冲任二脉,而调固冲任奇经又必须从调理脾肾入手,尽管病机变化多端,但万变不离其宗,补脾胃,益肾气为其基本宗旨。

  哈教授认为崩漏的诊断,除注意月经的血量、色、质及其他兼症外,尤应重视舌与脉的变化,而将舌象作为辨证用药的重要依据。崩漏若舌色鲜红,乃病程未久,热迫血行,治宜凉血止血;若舌色淡红胖嫩,舌尖见有红刺或瘀点,则为久崩久漏,气血两虚,血瘀脉络,治以益气养荣,化瘀止血;若舌见淡白无华,胖嫩而润,亦属崩漏日久,命门火衰,冲任不固,治宜温阳益气止血;若见舌色淡青,则是久漏血瘀,即须行血止血。

  哈老在临床实践中还总结出,崩漏病证多以虚证为主,故脉象以虚脉为多见,即使实证脉象中也多为虚中夹实。临床上崩漏常见脉象沉细、沉缓,尺脉尤弱。气血大伤时则见芤脉,而阴虚内热时则脉见细数。瘀血内停,阻塞经脉时则多见滞涩,或弦细而滞。血热肝郁则多见弦而有力之脉。因本病多为本虚标实,虚中夹实,故纯实证之弦数有力脉象亦不多见。

  哈老还特别指出,崩漏患者的腰骶部多有压痛感觉,压痛点在督脉腰俞与腰阳关穴之间的下1/3处。崩漏血多时此穴压痛明显,淋沥不断时呈酸痛感。血止后无压痛者,预后多佳;反之血止后仍有压痛感,则预后多不佳,病情容易反复,此时应嘱患者做进一步妇科检查。痛经患者此穴亦有明显压痛,结合西医检查,凡此穴有压痛者,多有子宫倾斜,如此证明此穴在妇科触诊中有重要的诊断价值。这一敏感的压痛点,暂定名为关俞穴,哈老认为尚须进一步研究。

  哈老还研究了穴位皮温与崩漏之间的关系,发现穴位皮温的变化对崩漏的诊断辨证治疗与预后都有一定参考价值。测定穴位皮温,主要选取肝、脾、肾三经穴位,患者在出血期测定太冲、公孙、太溪穴温度。如太冲穴温度高于其他两穴时,即可诊断为肝郁化火证;如公孙、太溪穴温度偏低时,即可诊断为脾肾亏虚证。在血止后,如穴位温度升高,则预示病情好转;血止后穴位温度不升高,甚至降低,则显示病情如故,甚或加重。说明止血后穴温变化对判断崩漏预后转归有一定意义。

  哈老认为崩漏的止血,古有塞流、澄源、复旧三法,临床应遵循整体观念和辨证施治的基本原则,灵活地加以运用。塞流是急则治其标的措施,但止血绝非一味固涩,而是要根据病情的寒热虚实,分别采用清、补、温、泻之法治之,权衡常变,辨证施治。因崩漏多属虚火,实火少见,故清法宜用清滋之品,如牡丹皮、生地、白薇、黄芩、茅根之类,苦寒伤阴之品少用或慎用;温而止之法,多用于虚寒证,但不宜用辛燥之品,如温阳不用肉桂、附子,养血不赖当归、川芎,临床多选用巴戟天、狗脊、菟丝子及人参、黄芪等温阳益气之品,水中补火为当。补而止之法,多用于肝肾脾胃虚弱,冲任亏损证,滋补肝肾以二至、续断、桑寄生、山茱萸、黄精、熟地黄、何首乌、杜仲等药为主,潜纳之品如龙骨、牡蛎、赤石脂、五味子等亦可酌用。泻而止之法,多用于气滞血瘀者,治宜活血化瘀,如刘寄奴、赤芍、泽兰、三棱、没药、延胡索、茜草、凌霄花等。塞流宜用陈皮水炒墓头回、棕榈炭、炒地榆、山茱萸、五倍子等。山茱萸可重用至15~30 g,常可收到满意疗效。炭药虽有止血之功,但不宜堆砌使用,止血药中佐以化瘀生新之品,如刘寄奴、茜草等,能防止留瘀之弊。

  妇女以血为本,但血与气又相互资生,息息相关,二者之中,又以气为主导,气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀。故月经失常虽表现为血病,实际与气机紊乱有密切关系。治疗崩漏的各个类型、各个阶段都应配合气分药。因气血之运行与肝之疏泄功能有关,调气即为调肝,而肝气郁滞又会影响脾胃生化之源。所以哈老认为在治疗崩漏中加入气分药,一则可以起推动作用,气帅血行,俾血无瘀滞;另则可以醒脾悦胃,生化之源充盈则病体易康复。临床根据病情可选用不同药物,属于轻证者,气机稍阻,可选用醒脾开胃之品,如佩兰、石菖蒲、砂仁等;若肝气郁结较重,并伴有胸胁及乳房胀痛者,可选用舒肝理气解郁之品,如香附、延胡索、乌药等;对于气滞血瘀之重证者,则可选用活血化瘀之三棱、莪术、刘寄奴、蒲黄、郁金等。治疗虚证,在用补益药物的同时,也可加入一些醒脾理气灵动之品,如沉香曲、砂仁、佩兰等,以使补而不滞。

  (二)妙用活血化瘀法治疗子痫

  哈老积几十年临床经验,在治疗女性四大疾病之一——子痫时,妙用活血化瘀之法,取得显著疗效,是近代中医妇产科学宝库中不可多得的珍贵遗产。

  子痫一病多属于肝风内动之候。治疗大法应着重养血熄风,滋阴潜阳,临床多采用《妇人大全良方》钩藤汤为基础方,同时依据兼夹因素之不同,分别参以清热解痉,豁痰开窍,辛散风邪,渗湿利尿等不同治法,并酌加活血化瘀通络之品,以调畅血行,舒缓筋脉。

  关于活血化瘀法治疗子痫,中医典籍中似尚乏记载。哈老认为,《医林改错》有“抽风不是风”乃属“气虚血瘀”之说。并举“足卫和荣汤”治“痘后抽风两眼上吊,项背反张,口噤不开,口流涎沫,昏沉不省人事”等症,药用党参、黄芪益气,桃仁、红花等活血化瘀,其意可资借鉴。按痘后抽风多由神亏血少,均与子痫相类似。哈老认为,子痫发病机理为阴血不足,肝阳上亢,化火生风。《素问•生气通天论》说“阳气者,精则养神,柔则养筋”,今肝阳化风奔逆于上,则阳气不能柔养筋脉而致拘挛绌急。气血运行也必因而涩滞不畅,又因阴血既亏,则血液运行无力,也会导致血脉滞涩,络中血瘀。故在子痫发病过程中,瘀血的因素是客观存在的。同时由于肝风上旋,气血上奔于头,以致气血逆乱,冲任失调,胞宫供血不足,胎儿得不到充分滋养。此时,若单纯熄风潜阳,而不予以疏利血脉,导血下流,则上逆之气不能速反。《内经》说:“气复反则生,不反则死”,故对子痫的治疗在辨证论治的基础上,针对病情选用适当的活血化瘀药物,有利于疏缓筋脉,调畅血运,导血下流,滋养冲任,不唯能达到“治风先治血,血行风自灭”,缓解症状之目的,且能佐助镇肝熄风之品,而有补阴益血,滋养胎儿之功。故《内经》有“有故无殒,亦无殒也”之说。

  哈老认为,子痫病人应用活血化瘀药物,目的只在于通经活络,畅通血行,不可峻利攻破以损胎元。在辨证施治时需有以下指征方可用此法施治:患者素性多郁,既往月经不畅,经期腹痛,下血夹块等;发病后出现唇青舌紫,舌有瘀斑瘀点,浮肿部位见赤缕红丝,以及腹痛,肢体疼痛,心悸烦热,口渴不欲饮,产后恶露不下或不畅等。常用药物有丹参、琥珀、赤芍、刘寄奴、乳香、没药、苏木、茜草等,一般多选用其中一二味配伍应用(产后亦可酌加牛膝、蒲黄、五灵脂之类),并配以麻仁、郁李仁、黑芝麻、桑椹等滋阴润便类药物,效果尤佳。如上述瘀血指征不明显,可酌用当归、泽兰等养血和血,一般不会出现不良反应。

  (三)扩大气分药在妇科的应用

  哈老认为所谓气分药,广义来说,乃泛指一切治疗气分病的药物,如益气、行气、降气、升气等等。此处专指以理气解郁为目的理气类药物。理气药多用于脏腑怫郁,气不周流,郁积不通,气血失调的病证。若肝失疏泄,脏气怫郁,气血不调,则不仅贻害脏腑,而为诸病之发端,且使妇女经、带、胎、产失于恒常,而诸病蜂起,故有“万病不离乎郁,诸郁皆属于肝”以及“肝为女子先天”的说法。由此可见,肝实为诸脏之枢纽,肝气郁则诸脏之气亦郁,而妇科诸病之发生,也多与肝失疏泄为肇始。因此,气分药的应用,重点在疏肝,调肝,理气解郁,从而斡旋脏腑气机,调畅气血运行,以达到愈病之目的。他如补益气血,破血化瘀等治法中,亦每多应用,以起到补而不滞,行而不涩的作用。

  哈老体会,气分药的应用,当区别病之在气、在血,孰为轻重,以及病情演变之不同,兼夹因素之各异等情况,分别选用适当药物,庶能恰合分际,以尽其用。

  临床上凡属脏腑气郁,升降失司,而病情较轻者,常选用苏梗、橘叶、天仙藤、蔻仁、砂仁、香橼、陈皮、佛手、代代花、厚朴花、合欢花、玫瑰花等,舒理气机;体壮邪实,胁肋支撑,胸腹胀满,病情较重者,则多选用甘松、青皮、木香、沉香、香附、柴胡、乌药之类,重于理气,以杀病势;气滞初入血分,或气滞兼夹血瘀者,可选用川芎、柴胡、郁金、川楝子、延胡索之类,以理气为主,通络为辅;血瘀兼夹气滞者,可选用泽兰、乳香、没药、三棱、莪术、郁金之类,重在通络化瘀,兼能行气;如夹寒可选小茴香、丁香、荜茇等;兼热可选川楝子、竹茹等;夹痰选旋覆花、苏子等;兼湿选厚朴、藿香、佩兰、石菖蒲等。诸药在临床应用时,要注意掌握性能,斟酌药量的轻重,药味的多寡,悉随病机以赴,方丝丝入扣,守而无失。

  (四)提倡用外治法治疗妇科疾病

  哈老指出,临床上内服药物的作用,主要在调整脏腑气血,以提高机体的抗病能力,从根本上消除病灶。而外治法的应用,则多在于针对病灶局部缓解症状,以减轻病人痛苦,此虽属治标之法,但能更好地发挥内服药物的治疗作用,而与其相得益彰。因妇女的生理病理特点,更便于外治法的应用。因此,对于妇科疾病的治疗,要正确掌握局部与整体的辩证关系,根据病情,或用内服药,或予外治法,或在内服药的同时,辅以恰当的外治法,以提高疗效,缩短疗程。其中的关键,在于掌握适应病证。妇科常用的外治法有纳法、贴敷法及冷敷与灸法等。兹就哈老著名的三二一熏洗法作一介绍。

  处方:蛇床子9 g,黄柏6 g,吴茱萸3 g。

  功用:散寒燥湿,消炎止痒。

  适应证:寒湿或湿热下注,见有带下阴痒,或阴部肿痛,或尿道感染,尿痛尿频等症。

  用法:上药布包,温水浸泡15分钟后,煎数沸,倾入盆中,趁热熏洗、坐浴,日2次。

  方中蛇床子,祛风燥湿,杀虫止痒;黄柏清热燥湿,泻火解毒;吴茱萸散寒止痛,外用尚能燥湿解毒。

  药物加减:带下量多,清稀,淋沥不止,可选加石榴皮、桑螵蛸、诃子、小茴香等;带下色黄,黏稠气秽,可选加苍术、蒲公英、草河车、葎草等;瘙痒剧烈可选用枯矾、苦参、小茴香等;阴部肿痛可选加香白芷、苏木、刺猬皮、蒲公英、连翘、小茴香等;糜烂溃疡局部有脓性分泌物,可选加白鲜皮、虎杖、金银花、蒲公英、桑螵蛸等。

  (五)痛经四治以通为顺

  中医认为诱发痛经的原因是多方面的。凡劳伤风冷,寒客胞中,气滞血瘀,瘀血内阻,肝肾虚损,气血不足等,均可导致本病。

  哈老临床体会,痛经的主症是下腹疼痛,其发病的主要机理为冲任二经气血运行不畅,经血滞于胞中。因此,在治疗上依据“通则不痛,不通则痛”的理论,应强调着眼于“不通”二字,并结合证候的虚实寒热,或温而通之,或清而通之,或补而通之,或行而通之,正如高士宗所说:“通之之法各有不同,调气以和血,调血以和气,通也……虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法”。

  1. 温而通之痛经之因于寒者,多由经期或产后误食生冷瓜果,或践冰涉水,或淋雨受寒,致使血因寒凝,不得畅行,瘀血阻滞冲任,不通则痛。如《素问•举痛论》说:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”此种类型的痛经临床较为常见,疼痛一般多较剧烈,表现为经前或经期绞痛、冷痛、拧痛等特点,且痛处不移,不喜按揉,得热则舒,遇寒加剧,经期多延长,经色苍暗,淋沥不爽,经量多少不一,且伴有肢冷面白,口不渴饮,或兼小腹冷痛,或伴吐泻清稀。舌苔薄白,脉象沉弦或沉细。寒性痛经也有因脾胃阳虚,寒从内生,以致经脉绌急,牵引小络,影响气血流通而形成者,疼痛特点为拘急挛缩,抽引作痛,喜温喜按,经量少,色淡。或伴有腰膝冷痛,酸软无力,食欲不振,呕恶便溏等症状。舌淡苔薄润,脉象沉迟。治疗大法,总以温通为原则,但前者属实,常用少府逐瘀汤或温经汤为主,温化瘀血;后者属虚,恒用理中汤、小温经汤为主,温经通阳。

  2. 清而通之痛经之属于热证者,主要因肝气郁久化热,血热气实,肝络不通所致。如朱丹溪说:“经将来腹中阵痛,乍作乍止者,血热气实也。”腹痛一般较为剧烈,表现为经前或经期腰腹胀痛,或坠痛,或牵及胁肋胀痛,月经周期缩短,量多色紫有块,小腹紧张,手不可按,或有发热心烦,口渴思冷,精神烦躁,舌红苔黄,脉象弦数等证。若兼有湿热下注,则可并见小便赤涩,带下黄浊等症。治宜清热凉血通经之法,多用丹栀逍遥散或陆九芝清热调经汤加减。兼夹湿热者,则伍用苦寒燥湿之品。临床尚有因湿热内阻,气血运行不畅而致痛经者,治疗需以清热燥湿为主,配以滋阴凉血化瘀之味,多用龙胆泻肝汤或八正散加减。

  热性痛经也有因肝肾阴虚,水不涵木,相火不藏,肝络不能条达而形成者,临床表现为腹痛不剧,腰酸膝软,头晕耳鸣,神疲无力,多梦易怒等肝肾亏损的症状。治疗原则虽然也以清通为法,但不宜用苦寒辛燥的药物,以防枯涸其阴。宜用滋阴涵阳,壮水制火,佐以活血通经之品,多用六味地黄丸或麦味地黄丸加减。

  3. 行而通之痛经之因于气滞血瘀者,其证属实,治当行而通之,“行”包括行气导滞,活血消瘀两个方面。气与血如影随形,气滞血亦滞,血瘀气亦郁,气滞血瘀是痛经发生的主要机理,临床多表现为经前或经期剧烈腹痛,或胀痛累及胁肋,小腹拒按,经后或血块排出后即趋缓解,经色紫黑夹块,涩滞不畅,伴情绪激动或抑郁不舒。舌质正常或暗,脉沉弦细涩。一般胀甚于痛,抚之则嗳噫矢气则舒,兼见乳胁作胀者多偏于气滞;痛甚于胀,小腹拒按,血块量多者,偏于血瘀。如《医宗金鉴》说:“凡经来腹痛,若因气滞血者,则多胀满,因血滞气者,则多疼痛。”偏于气滞者宜调气定痛,多用柴胡疏肝散合金铃子散加减。偏于血瘀者需行瘀止痛,多用膈下逐瘀汤或琥珀散加减。

  4. 补而通之痛经之因于虚者,多由禀赋素弱,肝肾亏损,或大病久病之后气血不复或因房事不节,生育过多等因素,导致气血亏虚,运行迟滞所引起。虚性痛经之发病,必因虚而夹瘀、夹滞,而产生疼痛。清•江之兰《医律筏》之“痛虽有虚实寒热之分,然皆主于气郁滞,气不滞则痛无由生。气虚则气行迟,迟则郁滞而痛;血虚则气行疾,疾则前气未行而后气又至,亦会郁滞而痛。”这正是对虚痛机制的诠释。哈老还认为,古人主张经前腹痛多实,经后腹痛多虚,固然可以作为辨证的一个方面,但也不可印定眼目,虚证未必都在经后,实证亦未必尽在经前,临床尚应综合各方面症状进行辨证。一般虚性痛经,多表现为经期或经行将尽或经后少腹绵绵作痛,或隐痛,或痛如牵引、抽掣,经量稍多则腹痛加剧,按揉则减,经期或先或后,色淡量少,稍夹血块,腰酸背楚,头晕心悸,便溏或燥,舌淡苔薄,脉沉细弱等症状。治疗原则宜补而通之,特别在经期往往还侧重于通。虚性痛经尚有气虚及血,血虚及气的不同情况,前者多有气短无力,心悸少寐,纳呆便溏之类症状,治从心脾,兼于行气化瘀,方用归脾汤加川断、桑寄生、杜仲补气养血,兼以刘寄奴、延胡索、乌药等行气活血;后者治从肝肾着手,兼活血行滞,以六味、二至滋补肝肾,兼以刘寄奴、五灵脂、香附等通瘀活血。

  哈老指出,治疗痛经的服药方法,临床亦宜讲究。一般经前或经期腹痛者,多在经前一周连续服药,以通而夺之,见经后即停药;经后腹痛者,宜在见经第一天起服药,经尽停服,继予养血之方,连服三五剂。平时可予丸剂缓调以接续药力。如此连续治疗3个周期,庶能巩固疗效。

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